Виды операций по удалению миомы матки

Миома матки является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. По статистике патология встречается у 30% женщин в возрасте после 35 лет. Именно в этот период запускаются основные патогенетические механизмы, приводящие к формированию узла в тканях репродуктивного органа и появлению симптомов заболевания: кровотечений и хронического болевого синдрома.

Схема лечения при доброкачественных новообразованиях предполагает радикальное удаление миомы матки. Это может быть как иссечение узла скальпелем, так и прекращение кровотока в опухоли с последующим ее регрессом. Выбор метода хирургического лечения будет зависеть от тяжести заболевания, возраста женщины, наличия хронической патологии и иных факторов.

 

Нужно ли удалять миому, или можно обойтись без операции?

Миома – это доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. Долгое время болезнь протекает бессимптомно, и лишь спустя годы дает о себе знать нарушениями менструального цикла и появлением боли внизу живота. Замечено, что чаще всего опухоль возникает в возрасте после 30-35 лет и регрессирует к менопаузе. У подростков и молодых женщин миома выявляется крайне редко.

Для лечения доброкачественной опухоли матки не всегда нужна операция. В определенных ситуациях можно обойтись без хирургического лечения:

• Размеры миоматозного узла до 3 см;
• Отсутствие симптомов патологии: маточных кровотечений, хронического болевого синдрома или их незначительные проявления;
• Миома малых и средних размеров без осложнений;
• Реализованная репродуктивная функция, когда женщина больше не планирует иметь детей, и небольшая миома никак не мешает ее обычной жизни;
• Возраст, близкий к менопаузе при опухоли малых и средних размерах. Есть вероятность, что с наступлением климакса опухоль рассосется сама.

Важно знать

В каждом конкретном случае выбор метода терапии определяется индивидуально с учетом всех имеющихся данных. Не стоит принимать близко к сердцу отзывы женщин на тематических форумах или мнение подруг, коллег и соседей. То, что подходит одной пациентке, категорически неприемлемо для другой, и без консультации квалифицированного врача в этой ситуации не обойтись.

Для определения тактики лечения миомы следует проконсультироваться с лечащим доктором и пройти обследование.

Показания для хирургического лечения миомы матки:

• Размеры узла более 3 см при наличии клинических симптомов болезни: постоянные боли в области таза, нарушения менструального цикла;
• Маточные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;
• Размеры матки более 12 недель. Важные нюансы лечения в данном случае рассмотрены в статье: «Миома матки больших размеров: что делать?»;
• Бесплодие на фоне миомы, когда иных причин этого состояния не выявлено (в том числе при подготовке к ЭКО);
• Невынашивание беременности: частые самопроизвольные выкидыши;
• Быстрый рост миомы, в том числе в менопаузу (более 4 недель в год). Читайте подробнее о том, как быстро может расти миоматозный узел и можно ли остановить его рост;
• Развитие осложнений: сдавление органов таза, нарушение мочеиспускания и дефекации;
• Подозрение на саркому матки или выявленная злокачественная опухоль;
• Вторичные изменения в узле: некроз или инфицирование;
• Миома на длинной ножке, в том числе при перекруте опухоли;
• Шеечное расположение миомы;
• Рождающийся субмукозный узел;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• Сочетание миомы матки с другой гинекологической патологией (эндометриоз, гиперпластические процессы).

Так выглядит рождающийся субмукозный узел.

На начальном этапе миому малых размеров лечат гормональными средствами. В ход идут оральные контрацептивы, антипрогестагены, агонисты рилизинг-гормонов и иные препараты. Мы уже рассматривали особенности гормональной терапии при миоме матки в одной из наших статей. Медикаментозная терапия при этом может преследовать различные цели:

• Устранение симптоматики болезни. При миомах малых размеров можно обойтись без операции, если консервативная терапия оказалась эффективной;
• Планирование беременности. Лекарственные средства назначаются коротким курсом на 3-6 месяцев, после чего проводится оценка узла. Если миома уменьшилась, рекомендуется планировать зачатие ребенка в ближайшее время, пока опухоль не вернулась к прежним размерам;
• Подготовительный этап перед операцией. Цель – уменьшить размер миоматозного узла и тем самым снизить объем кровопотери во время хирургического лечения.

Важно знать

Никакая медикаментозная терапия не способна полностью избавить от миомы. После прекращения приема препаратов опухоль может снова начать расти, и тогда без операции не обойтись.

Многие женщины задаются вопросом: обязательно ли удалять миому, если она не беспокоит? Здесь нужно понимать, что опухоль размерами от 3 см практически всегда дает о себе знать клиническими проявлениями, и такой узел подлежит удалению. Не беспокоят только маленькие миомы до 2,5-3 см. Такие узлы обычно не трогают. При миоме диаметром до 2 см не назначаются и гормоны. Эти образования называются клинически незначимыми. Показано только динамическое наблюдение – УЗИ не реже двух раз в год.

Симптомы, которые могут указывать на наличие миомы матки.

 

Подготовка к хирургическому лечению

Перед плановой операцией по удалению миомы женщина должна пройти обследование:

• Анализы крови: общий, биохимический, коагулограмма, определение резус-фактора и группы крови;
• Анализ мочи;
• Тесты на инфекции: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
• Мазок из влагалища на флору и цитологию;
• УЗИ органов таза с оценкой размеров миомы и кровотока в опухоли;
• ЭКГ и осмотр терапевта для выявления хронической патологии.

По показаниям объем диагностических процедур может быть расширен. Нередко для оценки миомы проводится гистероскопия и МРТ. В определенных ситуациях не обойтись без анализа крови на гормоны и онкомаркеры.

 

Методы удаления новообразования

Существует несколько способов хирургического лечения фибромиомы. Окончательный выбор будет зависеть от совокупности таких факторов:

• Размера узла: при увеличении матки до 12-16 недель беременности не всегда имеет смысл выполнять миомэктомию;
• Кровоснабжения узла (определяет возможность проведения эмболизации маточных артерий);
• Возраста: в менопаузу врачи не всегда стремятся сохранить матку, мотивируя это тем, что пациентка уже выполнила свою репродуктивную функцию. Такая тактика не совсем верна, ведь после гистерэктомии развиваются довольно неприятные последствия, и качество жизни женщины ухудшается;
• Репродуктивных планов: если женщина желает стать матерью, доктор будет искать способ сохранить матку и попытается подобрать максимально щадящие методы удаления узла;
• Наличия сопутствующей патологии: при некоторых заболеваниях без радикальной операции не обойтись;
• Желания женщины сохранить матку или избавиться от нее.

Выбор метода лечения миомы и ее хирургического удаления происходит с учетом различных факторов и желаний пациентки.

 

Эмболизация маточных артерий

ЭМА – это операция, во время которой прекращается кровоснабжение миоматозного узла. Доктор вводит препарат через бедренную артерию, то есть все манипуляции происходят без вскрытия брюшной полости и матки. Кровоток в эмболизированных сосудах прекращается, миома регрессирует. Клиническая значимость процедуры заключается не только в уменьшении размеров новообразования, но и в исчезновении симптомов болезни и нормализации менструальной функции.

Показания к ЭМА:

• Интерстициальные и субмукозные узлы любого размера с хорошим кровоснабжением;
• Интерстициально-субсерозные миомы размерами до 8 см;
• Миома у женщины, планирующей беременность.

На заметку

ЭМА может проводиться и при субсерозных узлах, но чаще как подготовительный этап к миомэктомии.

Противопоказания:

• Большие узлы (от 20 недель);
• Интерстициально-субсерозные миомы размерами от 8 см;
• Субсерозные узлы на длинной тонкой ножке;
• Миома при беременности;
• Подозрение на саркому;
• Неадекватное кровоснабжение миоматозных узлов.

Оценка размеров, расположения, количества узлов и кровоток в них происходит с помощью УЗИ (на фото показана субсерозная миома на ножке).

Ожидаемые эффекты:

• Уменьшение или полное исчезновение миомы: до 80% в течение 6 месяцев;
• Прекращение маточного кровотечения – сразу после проведения операции;
• Восстановление менструального цикла и уменьшение объема кровопотери во время месячных (в среднем в 4 раза) – в течение ближайших месяцев;
• Купирование анемии и рост гемоглобина.

Преимущества ЭМА:

• Высокая эффективность: эмболизация позволяет гарантировано избавиться от миомы и ее симптомов;
• Низкая вероятность рецидива (менее 1%);
• Возможность проведения операции у женщины, планирующей беременность. При ЭМА не выполняется вскрытие матки, не образуется рубец, не создается препятствий для вынашивания плода;
• Полное сохранение репродуктивной функции;
• Хорошие результаты при множественной миоме. ЭМА позволяет избавиться сразу от большого числа узлов без повреждения интактных тканей;
• Низкий риск осложнений;
• Возможность проведения под местной анестезией в амбулаторных условиях;
• Нет рисков, связанных с воздействием наркоза и полостной операцией;
• Короткий период восстановления.

Операция длится 15-25 минут. После процедуры пациентка некоторое время находится под наблюдением врача, затем может быть отпущена домой.

ЭМА является малоинвазивной операцией, которая позволяет не только избежать рубца на матке, но и не требует пребывания в стационаре.

Недостатки ЭМА:

• В 1% случаев кровоток в опухоли восстанавливается, и отмечается рецидив болезни;
• После операции узел не исчезает, а остается в стенках матки. По большому счету это уже не миома, а соединительнотканное образование – бессимптомное и безопасное. Многих женщин смущает тот факт, что в матке что-то остается, и они отказываются от операции;
• Ощутимые боли после процедуры в связи с постепенным регрессом узла (купируются анальгетиками);
• Не приносит эффекта в запущенных случаях при больших размерах миомы;
• Высокая стоимость.

Важно знать

Сегодня ЭМА считается методом выбора для нерожавших женщин, а также при множественной миоме матки. По отзывам, после этой операции большинству женщин удается благополучно зачать ребенка, пройти беременность без особых осложнений, родить малыша в срок. После родов болезнь не возвращается, менструальный цикл не нарушается. Восстановление после операции занимает до 2 недель.

На рисунке можно увидеть, как проводится эмболизация маточных артерий.

 

Консервативная миомэктомия

Классическая операция, при которой происходит удаление миоматозного узла в пределах здоровых тканей. Доктор вылущивает опухоль из матки или отсекает ее ножку (при субсерозном или субмукозном расположении образования). После удаления узла проводится ушивание тканей послойно, восстановление целостности кожных покровов. Вся процедура длится от 30 минут до нескольких часов, что определяется объемом операции и прочими сопутствующими факторами. Читайте также о подготовке к консервативной миомэктомии, ходе операции и особенностях послеоперационного периода.

Преимущества миомэктомии:

• Возможность сохранения матки и реализации репродуктивной функции;
• Одномоментное удаление узла и избавление от проблемы;
• Можно взять материал на гистологическое исследование;
• Доступность;
• Возможность проведения непосредственно во время кесарева сечения сразу после извлечения плода.

После завершения операции опухоль удаляется, ткани отправляются в лабораторию на обследование. Такой подход позволяет выявить саркому и отличить ее от доброкачественной опухоли.

Миомэктомия — классическая операция по удалению миомы путем вылущивания узла или отсечения его ножки.

Недостатки миомэктомии:

• После полостной операции на матке остается рубец. Создается угроза разрыва матки во время беременности, естественные роды возможны далеко не всегда;
• Риски, связанные со вскрытием брюшной полости и введением наркоза;
• Высокий процент рецидива: за 5 лет у 50-70% женщин снова выявляется миома матки, в течение года – у 15%;
• Сложность выполнения при множественных узлах.

На заметку

Консервативная миомэктомия является самым доступным методом лечения болезни. Большинство гинекологов владеют методикой, и в государственных клиниках именно этот вариант обычно предлагается пациентке.

Показания для удаления фибромиомы:

• Субмукозные узлы размерами до 10 см, полностью или частично выступающие в полость матки;
• Субсерозные образования на ножке;
• Интерстициальные миомы размерами от 3 см при небольшом количестве узлов;
• Бесплодие или невынашивание беременности при фибромиоме (в том числе в плане подготовке к ЭКО);
• Размеры матки до 14 недель.

На заметку

Если внимательно изучить отзывы молодых женщин, перенесших миомэктомию, можно сделать вывод: в большинстве случаев операция решает возникшую проблему. Пусть не навсегда, но выигранного времени достаточно, чтобы родить ребенка, и даже не один раз. Женщинам в преклимактерическом периоде удаление миомы позволяет с комфортом дождаться менопаузы без сопутствующей симптоматики болезни, и это значительно повышает качество жизни пациентки.

Противопоказания:

• Размеры матки более 16 недель;
• Технические сложности в проведении миомэктомии (множественные интерстициальные узлы, шеечное расположение опухоли и др.);
• Диаметр опухоли более 10 см после предшествующей подготовки гормональными препаратами;
• Рецидив миомы;
• Массивное маточное кровотечение и другие осложнения болезни, угрожающие жизни женщины.

На фото представлена удаленная вместе с маткой опухоль. Видно шеечное расположения миоматозного узла.

Существует несколько вариантов для проведения миомэктомии:

Методика	Гистерорезектоскопия	Лапароскопическая миомэктомия	Полостная операция (лапаротомия)
Схема выполнения	Удаление узла через влагалище с помощью гистероскопа	Удаление образования через проколы в брюшной стенке	Иссечение миомы открытым доступом через брюшную полость
Рубец на матке	Нет	Есть	Есть
Размеры узла	До 10 см	До 10 см	Любые
Локализация опухоли	Субмукозная	Интерстициальная и субсерозная	Интерстициальная и субсерозная

Это интересно

Современные клиники предлагают еще одну методику для удаления опухоли – роботизированную миомэктомию. Операция выполняется эндоскопическим доступом, и все манипуляции проводит специальная техника под управлением доктора. Использование робота позволяет удалять мелкие и труднодоступные очаги опухоли, не затрагивая здоровые ткани. Методика требует высококвалифицированного персонала и дорогостоящего оборудования, поэтому не слишком распространена в российских клиниках.

Консервативная миомэктомия сопряжена с определенными рисками для здоровья женщины. После завершения операции возможно развитие таких осложнений:

• Кровотечение при удалении опухоли;
• Инфицирование операционной раны;
• Спаечный процесс в полости малого таза с риском внематочной беременности в будущем;
• Расхождение послеоперационных швов;
• Осложнения, связанные с введением наркоза.

Избежать нежелательных последствий позволяет грамотный выбор метода лечения с оценкой всех имеющихся факторов риска, показаний и противопоказаний.

На фото представлена операция по иссечению доброкачественной опухоли – миомэктомия.

 

Гистерэктомия

Удаление миомы вместе с маткой проводится по особым показаниям и только в том случае, когда иные методы не принесли желаемого эффекта или нецелесообразны. Речь идет как о запущенных случаях болезни, так и о развитии различных осложнений вплоть до злокачественных процессов. В современных условиях, когда доступны органосохраняющие операции, гинекологи все реже прибегают к радикальным методам, всеми силами стремясь сохранить матку женщине.

Преимущества гистерэктомии:

• Гарантированное решение проблемы;
• Отсутствие рецидива (за исключением случаев ампутации матки и развития миомы в культе шейки);
• Доступность: удаление матки технически более простая процедура, чем вылущивание узлов, и гораздо более дешевая, чем эмболизация маточных артерий.

Недостатки:

• После удаления матки женщина не может выносить и родить ребенка;
• Развитие постгистерэктомического синдрома – состояния, схожего с климаксом;
• Психологические проблемы, связанные с удалением органа (в том числе снижение качества сексуальной жизни);
• Длительный восстановительный период.

Несмотря на простоту процедуры, гистеректомия (удаление миомы вместе с маткой) является последним вариантом лечения, который врач выбирает в крайнем случае.

Удаление матки возможно как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом и во многом зависит от оснащения клиники, а также мастерства хирурга. Врач может удалить как всю матку вместе с шейкой, так и только тело органа. Выбор метода будет зависеть от локализации миомы.

Показания для гистерэктомии:

• Размеры матки более 16 недель;
• Множественные узлы, когда иные методы лечения не доступны;
• Отсутствие эффекта от консервативной миомэктомии и рецидив заболевания;
• Рост опухоли в постменопаузе;
• Саркома матки;
• Обильные маточные кровотечения, угрожающие жизни женщины;
• Шеечное расположение узла;
• Технические сложности и невозможность проведения органосохраняющей операции.

Важно понимать, что при категорическом отказе женщины от радикальной операции доктор может попытаться сохранить матку и удалить только узлы, однако последствия такого решения могут быть весьма печальными.

Сравнительная характеристика всех вариантов удаления миомы матки представлена в таблице:

Метод	Эмболизация маточных артерий	Миомэктомия	Гистерэктомия
Объем вмешательства	Малоинвазивная процедура без вскрытия полости матки	Лапароскопия или лапаротомия	Лапароскопия или лапаротомия
Оптимальные показания	Миома у женщины, планирующей беременность. Множественные узлы матки	Миома у женщины, планирующей беременность при наличии противопоказаний к ЭМА. Субсерозные и субмукозные узлы на ножке	Гигантские миомы. Отсутствие эффекта от иных методов лечения. Саркома матки
Риск рецидива	Менее 1%	До 70% в течение 5 лет	Нет
Время реабилитации	7-14 дней	14-28 дней	От 30 дней
Репродуктивная функция	Полностью сохраняется	Сохраняется в большинстве случаев	Не сохраняется
Цена операции в частных клиниках Москвы	50-250 тыс. рублей	35-85 тыс. рублей	От 40 тыс. рублей

Схематическое изображение этапов гистерэктомии: 1 удаление матки,  2 ушивание культи.

 

Послеоперационный период: восстановление после удаления опухоли

Реабилитация – важный этап излечения от болезни. От того, как пройдет восстановительный период, во многом зависит дальнейшее самочувствие женщины.

Ранний послеоперационный период всегда сопровождается развитием болевого синдрома. Обычно болит низ живота, реже – промежность, поясница, крестец. Интенсивность неприятных ощущений варьируется и зависит от объема выполненного вмешательства, а также индивидуального порога чувствительности пациентки. Обычно в первые дни после операции назначаются нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики и спазмолитики. Постепенно боли стихают и со временем полностью прекращаются. Если боль усиливается, это может говорить о развитии осложнений.

Другие сопутствующие симптомы:

• Слабость и повышенная утомляемость сохраняются до 2-3 недель после операции;
• Головокружение обычно возникает в первые сутки после вмешательства и связано с воздействием наркоза;
• Задержка мочеиспускания и стула чаще отмечается при полостных операциях, купируется медикаментозными средствами. В особых случаях может быть сделана клизма, установлен катетер для выведения мочи;
• Жжение во влагалище и определенный дискомфорт сохраняется в течение 1-2 недель.

Особого внимания заслуживает состояние швов на передней стенке живота после полостной операции. Швы ежедневно обрабатываются растворами антисептиков. Доктор при каждом обходе оценивает состояние нитей и кожи вокруг формирующегося рубца. Шов может болеть в первые 2 недели после операции, но в дальнейшем неприятные ощущения стихают.

Снимают швы на 7-10 сутки после удаления миомы. Косметический шов не требует извлечения нитей.

Обработка швов и контроль позволяет избежать осложнений, таких как нагноение раны и расхождение нитей.

Менструальный цикл после операции восстанавливается в течение 1-3 месяцев. Возможна незначительная задержка месячных. В первые месяцы кровотечение может быть обильным или скудным, в дальнейшем цикл восстанавливается. Если матка сохранена, рекомендуется пользоваться надежной контрацепцией.

Планировать беременность разрешается:

• Спустя 3-6 месяцев после ЭМА;
• Через 6-12 месяцев после лапароскопической миомэктомии;
• Спустя 1-2 года после полостной операции.

Как вести себя после удаления миомы? Гинекологи советуют придерживаться несложных рекомендаций:

1. Правильно питаться. В рационе женщины, перенесшей удаление опухоли, должны быть продукты, богатые всеми необходимыми питательными веществами (и прежде всего белком), витаминами и микроэлементами. В первые недели нельзя есть газообразующие блюда. Питание должно быть частым и дробным, не допускается чувство голода;
2. Не торопиться с сексуальной близостью. Половой покой показан на 1,5 месяца после операции. Интимную жизнь можно возобновить после восстановления менструального цикла (при отсутствии противопоказаний и после осмотра у врача);
3. Не перенапрягаться. На месяц запрещаются физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия спортом. Нельзя ходить в сауну и баню, прогреваться, посещать бассейн, загорать под солнцем и в солярии;
4. Следить за интимной гигиеной. Рекомендуется пользоваться специальными средствами, регулярно менять прокладки при кровянистых выделениях и не забывать про душ два раза в день. Пользоваться тампонами в первый месяц не следует.

Во время реабилитации внимание уделяется не только физическому состоянию женщины, но и профилактике инфекций. С этой целью применяются антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 дней или более при развитии осложнений. После операции врач также может порекомендовать прием гормонов для профилактики рецидива болезни курсом на 3-6 месяцев. В молодом возрасте комбинированные оральные контрацептивы могут применяться в течение года и более.

Реабилитация после удаления миомы начинается в гинекологическом стационаре и продолжается после выписки. Лежать в больнице долго не приходится. После ЭМА женщину могут отпустить домой в тот же день, после лапароскопии – через 3-5 суток. Госпитализация после полостной операции затягивается на 7-14 дней. Женщине дают больничный на 2-4 недели в зависимости от вида вмешательства. Для оценки состояния органов малого таза проводится контрольное УЗИ через 1, 6 и 12 месяцев, далее – не реже одного раза в полугодие. При развитии осложнений схема наблюдения за женщиной будет пересмотрена.

 

Подробно об удалении миомы с помощью лапароскопической миомэктомии

 

Интересное видео о том, как происходит процедура ЭМА

Частые вопросы

Какие существуют виды операций по удалению миомы матки?

Существует несколько видов операций по удалению миомы матки, включая миомэктомию, гистерэктомию и эндометриальную абляцию.

Какие возможные последствия могут возникнуть после операции по удалению миомы матки?

После операции по удалению миомы матки могут возникнуть такие возможные последствия, как кровотечение, инфекция, повреждение сосудов или органов, риск невозможности забеременеть или выкидышей в будущем.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед принятием решения о виде операции по удалению миомы матки, обязательно проконсультируйтесь с опытным гинекологом. Только специалист сможет оценить ваше состояние и подобрать наиболее подходящий метод лечения.

СОВЕТ №2

Изучите все возможные виды операций по удалению миомы матки, включая лапароскопическую миомэктомию, гистероскопическую миомэктомию и эндовагинальную миомэктомию. Понимание различий между ними поможет вам принять осознанное решение.

СОВЕТ №3

Обсудите с вашим врачом возможные последствия каждого вида операции, включая риск кровотечения, инфекции, повреждения сосудов и органов, а также возможность последующей беременности.