Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) – это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором происходит разрастание клеток слизистого слоя матки за его пределами. Поражается мышечный и серозный слой органа. Нередко очаги выходят за пределы матки и распространяются на соседние органы: мочевой пузырь и прямую кишку, связки и листки брюшины. Заболевание сопровождается болезненными и обильными менструациями, может привести к маточному кровотечению. Выявляется у подростков и женщин репродуктивного возраста, спонтанно регрессирует в менопаузу.

В лечении внутреннего эндометриоза применяются консервативные и хирургические методы. На начальных этапах развития болезни назначаются гормональные и симптоматические препараты. В запущенных ситуациях проводится аблация эндометрия или удаление матки. Прогноз зависит от тяжести течения болезни. При своевременно начатой терапии можно затормозить прогрессирование процесса, устранить неприятные симптомы и снизить риск развития осложнений.

 

Классификация эндометриоза: каким он бывает

В гинекологической практике принято разделять эндометриоз на две группы:

• Внутренний эндометриоз – поражение матки. Другое название патологии – аденомиоз;
• Наружный эндометриоз – поражение органов таза: яичников, маточных труб, брюшины.

Внутренний и наружный эндометриоз нередко выявляются вместе. Они относятся к генитальной форме патологии. При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы, не относящиеся к репродуктивной системе: кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, кожа.

Локализация очагов генитального и экстрагенитального эндометриоза.

В МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) все формы эндометриоза обозначены под кодом N80. Аденомиоз имеет отдельный шифр — N80.0.

Эндометриоз матки выявляется в различных формах:

• Узловой аденомиоз. Гетеротопии (очаги эндометриоидных клеток) формируют плотные узлы, которые располагаются в толще матки. Если узлы небольшой величины и выявляются в виде точечных разрастаний тканей, говорят об очаговом эндометриозе. Выявляется редко – не более 10% случаев;
• Диффузный аденомиоз. Гетеротопические элементы равномерно распределяются по телу матки. Обнаруживается в 70-80% случаев;
• Смешанный (диффузно-узловой) аденомиоз – на фоне равномерной локализации гетеротопий определяются отдельные узлы. Встречается в 10-20% случаев.

Нельзя однозначно сказать, какая форма аденомиоза протекает тяжелее, и в какой ситуации хуже прогноз. Здесь нужно учитывать несколько факторов:

• Внутренний эндометриоз может ограничиться поражением матки и долгое время не выходить за его пределы. На начальных этапах своего развития он успешно подавляется гормональными средствами. Молодая женщина может пить комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в течение нескольких лет, пока не решится зачать ребенка. Все это время она будет защищена от разрастания гетеротопий и прогрессирования болезни. Но без лечения аденомиоз сопровождается обильными менструациями, может привести к развитию анемии и маточного кровотечения. В запущенных ситуациях уже невозможно провести органосохраняющее лечение, и показано удаление матки;
• Наружный эндометриоз чаще, чем аденомиоз, приводит к появлению сильной боли внизу живота и пояснице. Это связано с распространением очагов по листкам брюшины и связкам. Вместе с тем на его фоне менструации могут оставаться умеренными, нет риска маточных кровотечений. Наружный эндометриоз легче поддается хирургическому лечению – очаги можно убрать скальпелем или лазером;
• Узловая форма аденомиоза считается более благоприятной. Отдельные образования можно удалить с сохранением матки. После такой операции женщина может зачать и выносить ребенка. Диффузный аденомиоз не лечится хирургически в репродуктивном возрасте. Можно провести аблацию эндометрия – убрать слизистый слой матки, но тогда женщина не сможет забеременеть. Диффузная форма внутреннего эндометриоза – одно из частых показаний к удалению матки.

Диффузная форма внутреннего эндометриоза чаще всего требует гистерэктомии. На фото — часть удаленной матки, пораженной аденомиозом, в разрезе.

Важно знать

Вне зависимости от формы патологии женщине стоит наблюдаться у врача даже при отсутствии жалоб. Эндометриоз неизбежно прогрессирует и со временем может привести к развитию осложнений. Рекомендуется посещать гинеколога и ежегодно делать УЗИ тазовых органов. Только так можно вовремя заметить опасные изменения и затормозить развитие болезни.

 

Причины развития аденомиоза

Если говорить доступным языком, то эндометриоз – это состояние, при котором клетки эндометрия (слизистого слоя матки) обнаруживаются не на своем месте. Они проникают в мышечный слой органа, достигают серозной оболочки, выходят наружу и распространяются по полости таза. Гетеротопии (очаги эндометриоза) похожи на нормальные клетки эндометрия. Они чувствительные к влиянию половых гормонов и ведут себя точно так же, как слизистая оболочка матки: увеличиваются перед месячными и кровоточат во время менструации. Вот только в толще матки нет выхода для скопившейся крови. На этом фоне развивается асептическое воспаление (без участия микроорганизмов), возникает боль и другие симптомы заболевания.

Боль при эндометриозе возникает, в том числе, и за счет того, что эндометриоидные узлы кровоточат во время месячных, а выхода крови не происходит.

Важно знать

Эндометриоз – это доброкачественная патология, но измененные клетки способны к метастазированию. Однажды возникнув, он будет распространяться по органам таза и может выйти за его пределы.

Причины возникновения внутреннего эндометриоза до сих пор неизвестны. Выдвигается множество теорий, но ни одна из них не получила достоверного подтверждения. Особого внимания заслуживают такие версии:

• Гипотеза частых овуляций. Ежемесячное созревание яйцеклетки приводит к разрастанию эндометрия – так матка готовится к возможной беременности. Активная пролиферация не проходит бесследно для клеток слизистого слоя. Они распространяются за пределы эндометрия, проникают в подслизистый и мышечный слой матки. Естественной защитой от аденомиоза, согласно этой теории, будет беременность и лактация – чем больше, тем лучше,
• Травмирующие факторы. Клинические исследования показывают, что аденомиоз часто возникает после выскабливания полости матки на фоне беременности. Это может быть аборт или самопроизвольный выкидыш с последующей вакуум-аспирацией плодного яйца. Риск повышается и при любых инструментальных вмешательствах вскоре после родов (в том числе при задержке частей плаценты). Во время беременности матка меняется, и возникают условия для проникновения клеток эндометрия в глубжележащие слои. Это связано как с растяжением тканей, так и с ростом новых сосудов, питающих плаценту. В норме после родов матка должна восстановиться. Но если случился аборт или выкидыш с выскабливанием полости матки, ткани не успевают восстановиться, и развивается аденомиоз;

Предполагается, что одной из причин возникновения аденомиоза может стать выскабливание матки, поскольку эта процедура травмирует ее полость.

• Рефлюкс менструальной крови. Предполагается, что обратное движение крови во время месячных провоцирует развитие аденомиоза. Сегодня эта теория остается спорной. У 25% здоровых женщин есть менструальный рефлюкс, и это никак не сказывается на работе репродуктивной системы;
• Иммунологические нарушения. Ученым удалось выяснить, что при аденомиозе меняется функционирование некоторых звеньев иммунитета. Нарушаются механизмы апоптоза – естественной гибели клеток, и они продолжают расти бесконтрольно. Развивается эндометриоз и другие гиперпластические процессы в органах таза;
• Наследственность. Генные механизмы не изучены, но известно, что есть наследственная предрасположенность к развитию болезни.

На заметку

Внутренний и наружный эндометриоз нередко выявляется вместе с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Эти заболевания схожи по причинам и механизмам развития, и для их лечения используются одинаковые препараты. Сочетанная патология чаще выявляется в позднем репродуктивном возрасте (после 35 лет) и в пременопаузу.

 

Клиническая картина заболевания

Внутренний эндометриоз может протекать бессимптомно на начальных стадиях развития болезни. Но чаще бывает так, что женщина не обращает внимания на признаки патологии. Аденомиоз нередко манифестирует в подростковом возрасте – с менархе (первой менструации) или спустя 2-3 года. С 12-15 лет у девушки идут обильные и болезненные месячные, но это воспринимается как норма. В дальнейшем при обследовании выявляется аденомиоз. Порой это случается только при подготовке к беременности.

Если во время первых месячных девочка испытывает очень сильные боли, на это стоит обратить особое внимание: возможно, это начало развития аденомиоза.

Клинически выраженный аденомиоз протекает с нарушениями менструального цикла и тазовой болью. Симптоматика зависит от стадии развития болезни:

• I степень. Гетеротопии прорастают до подслизистого слоя матки, но не выходят за его пределы. Менструации могут быть умеренными или обильными, удлиняются до 6-7 дней. Появляется боль внизу живота и пояснице во время месячных и за 2-3 дня до них. За сутки до менструации возникают темно-коричневые скудные выделения из половых путей. Такие выделения сохраняются в течение 1-2 дней после завершения месячных;
• II степень. Очаги эндометриоза выявляются в подслизистом и мышечном слое матки. Боли усиливаются, пик неприятных ощущений приходится на первые два дня менструации. Месячные обильные и длительные. Могут быть ациклические кровянистые выделения в середине цикла;
• III степень. Гетеротопии проникают в стенки матки, но не выходят за пределы ее серозного покрова. Болевой синдром нарастает и сохраняется вне месячных. Менструации обильные и длительные, могут переходить в маточное кровотечение. Характерно появление межменструальных скудных и умеренных кровянистых выделений;
• IV степень. Очаги эндометриоза захватывают матку и прорастают за ее пределы – в мочевой пузырь, прямую кишку, на брюшину, в позадиматочное пространство. Болевой синдром становится постоянным. Повторяются маточные кровотечения. Развивается анемия на фоне обильной ежемесячной кровопотери.

Степени развития аденомиоза.

Выраженность альгодисменореи (боли во время месячных) – основного симптома аденомиоза – может быть различной. Все зависит от индивидуального болевого порога. Боль не всегда напрямую связана со степенью тяжести патологии. У одной женщины при II стадии будут нестерпимые боли во время месячных, и она будет вынуждена 3-5 дней принимать анальгетики. Другая пациентка со II стадией аденомиоза будет жаловаться на умеренную боль внизу живота – привычную и терпимую, и будет обходиться без лекарств. Сильные боли обычно связаны с сопутствующим наружным эндометриозом.

 

Схема диагностики при подозрении на эндометриоз матки

Диагностировать внутренний эндометриоз помогают такие методы:

• Гинекологический осмотр. Косвенным признаком аденомиоза считается увеличение матки в передне-заднем размере. Орган приобретает шаровидную форму. Может быть болезненность при смещении матки;
• Ультразвуковое исследование. Скрининговый метод выявления аденомиоза. По характерным эхопризнакам можно обнаружить патологию и выявить сопутствующие заболевания;
• Гистероскопия. Инвазивный метод исследования, при котором врач осматривает полость матки изнутри. Позволяет подтвердить диагноз, взять материал на гистологическое исследование;

Гистероскопический метод исследования позволяет определить эндометриоз и стадии его развития.

• Диагностическая лапароскопия. Показана при распространенном эндометриозе, переходе процесса на соседние органы. Помогает выявить очаги в полости таза.

Эхокартина диффузной формы аденомиоза:

• Матка шаровидная, увеличена в размерах;
• В стенках тела матки выявляются множественные эхопозитивные и эхонегативные включения величиной до 5 мм;
• Граница между эндометрием и миометрием неровная, зазубренная.

Эхографические признаки узловой формы аденомиоза:

• Матка может быть увеличена или оставаться в пределах нормы;
• В стенках органа выявляются эхопозитивные включения: округлые или неправильные, без четких границ и капсулы;
• Могут обнаруживаться полости величиной до 3 см, заполненные геморрагической жидкостью.

Диффузные изменения миометрия по типу внутреннего эндометриоза или узловые включения – это повод для более тщательного обследования и назначения гистероскопии.

Стадии развития болезни при эндоскопическом исследовании:

• I степень. В начальной стадии развития болезни рельеф эндометрия не изменен. Обнаруживаются «глазки» — открытые или закрытые эндометриоидные ходы красного и синюшного оттенка. Открытые ходы кровоточат. При контрольном выскабливании стенки матки обычной плотности, ригидности нет;
• II степень. При прогрессировании болезни меняется рельеф стенок, появляются участки разволокненной мышечной ткани. Хорошо видны эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки плохо растяжимы, плотные;
• III степень. Видны выбухания, хребты, выраженные изменения рельефа стенки матки. Прослеживаются эндометриоидные ходы. Стенка матки при выскабливании очень плотная, не растягивается, слышен характерный скрип.

Схематическое изображение прогрессирования эндометриоза.

IV стадия аденомиоза выявляется при лапароскопии. Определяются гетеротопии на соседних органах. Возможно прорастание очагов в кишечник и мочевой пузырь.

 

Нужно ли лечить?

Всегда ли нужно лечить аденомиоз? В гинекологической практике допускается выжидательная тактика, но тут нужно учитывать некоторые нюансы:

• Наблюдение без медикаментозной терапии возможно лишь на ранних стадиях развития болезни и при минимальной симптоматике;
• Выжидательная тактика оправдана при умеренном эндометриозе с поражением подслизистого слоя матки у женщины, планирующей беременность. После зачатия ребенка гормональный фон изменится, и очаги расти не будут. Рецидив болезни возможен после рождения ребенка и завершения грудного вскармливания (или после восстановления менструации);
• Наблюдение возможно при аденомиозе в пременопаузу. В ожидании климакса болезнь можно не лечить, но только если нет выраженных симптомов – боли, кровотечения;

В пременопаузу в лечении аденомиоза применяется наблюдательная тактика.

• Отказ от лечения – это временная мера. Болезнь неизбежно будет прогрессировать, и однажды придется задуматься о терапии. На время затормозить развитие патологии могут только беременность и роды.

Важно знать

Отказ от лечения при наличии показаний грозит прогрессированием болезни и развитием опасных осложнений. Самопроизвольный регресс очагов возможен только в менопаузу. В репродуктивном возрасте болезнь не проходит самостоятельно.

 

Осложнения внутреннего эндометриоза

Негативные последствия аденомиоза:

• Анемия. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови возникает на фоне обильных и длительных месячных, прорывных кровотечений. Это состояние опасно для здоровья женщины. При анемии страдает поставка кислорода в головной мозг и другие органы. Нарушается их работа, возникают сопутствующие симптомы: слабость, головная боль, бледность кожи, тахикардия и др.;
• Маточное кровотечение. Появляется при распространенном аденомиозе. Для остановки кровотечения в подростковом возрасте назначаются гормональные препараты, в репродуктивном и менопаузу – выскабливание полости матки. Это состояние опасно для жизни женщины;
• Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Распространение очагов эндометриоза на соседние органы мешает их нормальной работе. Отмечается учащенное мочеиспускание, запоры, появляется кровь в моче и при дефекации.

Эндометриоз – это не рак, но на его фоне растет вероятность развития злокачественных новообразований. Риск выше в пременопаузу и после завершения репродуктивной функции. Если аденомиоз остается в постменопаузу, показано хирургическое лечение.

Если во время климакса у женщины наблюдается прогрессирование аденомиоза, ей будет предложено хирургическое лечение патологии.

На заметку

Эндометриоз не опасен для мужчин. Он не заразен, не передается половым путем. У мужчин эта болезнь никогда не развивается. Сексуальная жизнь при аденомиозе возможна.

 

Принципы консервативного и хирургического лечения

В терапии аденомиоза могут использоваться консервативные и хирургические методы. Выбор способа зависит от стадии развития болезни, возраста женщины, наличия сопутствующих изменений в матке и иных факторов.

 

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы практически не используются в лечении аденомиоза:

• Диета. Рациональное питание пойдет на пользу любой женщине, но не избавит от патологии. При лишнем весе стоит отказаться от пищи, богатой углеводами и жирами, перейти на дробное и частое питание, уменьшить объем порций. Такая тактика поможет сбросить вес и нормализовать гормональный фон (жировая ткань – депо эстрогенов). Предполагается, что это позволит затормозить прогрессирование болезни, но достоверных данных по этому вопросу нет;
• Физиотерапия. В современной гинекологии физиотерапевтические методы не используются – их эффективность не доказана. Может применяться УВТ, электрофорез для снятия боли во время менструации;
• Фитотерапия. Народные средства на основе трав используются с осторожностью. Они не должны оставаться единственным методом лечения. Допускается применение отваров боровой матки, красной щетки, чистотела и других трав для уменьшения симптомов эндометриоза на фоне гормональной терапии.

При выявленном аденомиозе рекомендуется изменить образ жизни:

• Нельзя заниматься спортом с нагрузкой на мышцы живота и таза;

При аденомиозе не рекомендуется выполнять физические упражнения с нагрузкой на мышцы живота.

• Не стоит перегреваться – посещать сауну, баню, солярий, принимать горячую ванну или душ;
• Нельзя поднимать тяжелые вещи (более 5 кг);
• С осторожностью проводится массаж поясницы, живота.

Такие ограничения не случайны. Основная проблема аденомиоза – высокая вероятность прорывного кровотечения. Риск повышается при перегревании, физической нагрузке и на фоне стресса.

 

Медикаментозное лечение

В терапии внутреннего аденомиоза используются гормональные препараты. Они не позволяют полностью и навсегда избавиться от очага. Гормональные средства тормозят прогрессирование болезни, подавляют рост очагов. На фоне терапии уходит боль, уменьшается объем кровопотери во время менструации, снижается риск развития прорывного кровотечения.

Препараты для лечения аденомиоза:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Назначаются депо-формы на 3-6 месяцев под прикрытием эстроген-содержащих препаратов;

Для медикаментозной терапии аденомиоза применяются препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

• Оральные гестагены. Применяются в непрерывном режиме на 3-9 месяцев;
• Внутриматочные гестагены – гормональная система Мирена. Ставится на 5 лет;
• Модуляторы прогестероновых рецепторов. Назначаются в непрерывном режиме на 3 месяца;
• Комбинированные оральные контрацептивы. Назначаются по контрацептивной схеме или в непрерывном режиме на 3 месяца и более.

Эффективность терапии оценивается на УЗИ. Если в течение 6-9 месяцев нет эффекта, показана операция.

 

Хирургическое лечение

Показания:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• Аденомиоз III-IV степени;
• Внутренний эндометриоз в постменопаузу;
• Аденомиоз с распространением процесса на мочевой пузырь и прямую кишку с нарушением их функции;
• Бесплодие и невынашивание беременности;
• Сочетание аденомиоза с миомой матки или гиперплазией эндометрия.

Варианты хирургического лечения:

• Иссечение узлов. Возможно при узловой и смешанной форме аденомиоза. Проводится лапароскопическим путем в репродуктивном возрасте;
• Аблация эндометрия. Выполняется в пременопаузу и после завершения репродуктивной функции. Проводится удаление эндометрия до базального слоя. После операции прекращаются кровотечения, но беременность становится невозможной;
• Гистерэктомия – удаление матки. Радикальное решение проблемы в постменопаузу. Показано при обильных и частых кровотечениях, прорастании очагов в окружающие ткани, подозрении на малигнизацию.

Во время климакса во избежание озлокачествления патологических тканей специалисты рекомендуют хирургическое удаление матки.

Всегда ли нужна операция? Нет, и на начальных этапах прогрессирование болезни можно затормозить гормональными таблетками и уколами. Хирургическое лечение показано только в том случае, если иными методами решить проблему не удается, и создается ситуация, опасная для жизни женщины.

Важно знать

Ни один метод, кроме удаления матки, не дает полного излечения. В репродуктивном возрасте болезнь может рецидивировать. Только гистерэктомия позволяет радикально решить проблему и избавить женщину от внутреннего эндометриоза.

 

Аденомиоз и беременность: зачатие, вынашивание и рождение ребенка

Эндометриоз – одна из ведущих причин бесплодия и невынашивания беременности. Причины такого состояния различны:

• Иммунологический сбой. При патологии формируются антиспермальные антитела, которые мешают продвижению сперматозоидов и приводят к их гибели в половых путях;
• Гормональные изменения. Рост эстрогена и нехватка прогестерона мешают овуляции, препятствуют имплантации плодного яйца, ведут к бесплодию или прерыванию беременности;
• Сопутствующий наружный эндометриоз. В полости таза образуются спайки, яйцеклетка не может пройти по маточным трубам, и развивается бесплодие. Если оплодотворение случается, плодное яйцо нередко застревает в маточных трубах, и формируется эктопическая беременность.

Как правило, эндометриоз осложнен спаечным процессом, который мешает зачатию и вынашиванию беременности.

Беременность возможна на начальных стадиях развития болезни, но даже в этом случае высок риск развития осложнений:

• Внематочная беременность;
• Самопроизвольный выкидыш (до 22 недель);
• Плацентарная недостаточность и гипоксия плода;
• Гестоз – отеки, повышение артериального давления и нарушение работы почек;
• Преждевременные роды (после 22 недель).

Роды при аденомиозе ведутся через естественные родовые пути. Однако возможно развитие осложнений – слабость родовой деятельности и кровотечения из-за ригидности стенок матки. В этом случае показана операция – кесарево сечение.

 

Профилактика заболевания

Специфическая профилактика не разработана. Существуют только общие рекомендации:

• Отказ от абортов;
• Бережное ведение родов;
• Рациональное применение гормональных препаратов;
• Проведение инструментальных вмешательств в полости матки по строгим показаниям и с минимальными повреждениями слизистой оболочки;
• Своевременное лечение патологии органов таза.

Раннее выявление внутреннего эндометриоза возможно только при регулярном посещении врача. Всем женщинам рекомендуется ежегодно проходить осмотр гинеколога даже при отсутствии жалоб. Только так можно заметить аденомиоз на ранних стадиях и предупредить развитие осложнений.

 

Полезное видео об аденомиозе, его типичных симптомах и методах лечения

 

Интересная информация о возможности стать мамой после лечения аденомиоза

Частые вопросы

Что такое внутренний эндометриоз матки?

Внутренний эндометриоз матки, или аденомиоз, представляет собой состояние, при котором ткань, подобная эндометрию, начинает расти в толще мышечной стенки матки, вызывая болезненные и длительные менструальные кровотечения, болезненные месячные и другие симптомы.

Каковы методы лечения внутреннего эндометриоза матки?

Лечение внутреннего эндометриоза матки может включать применение препаратов, направленных на снижение боли и кровотечения, гормональную терапию, хирургическое вмешательство, включая удаление матки, и другие методы, которые назначает врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к специалисту для точного диагноза. Внутренний эндометриоз может быть сложно распознать самостоятельно, поэтому важно обратиться к опытному врачу для проведения всех необходимых обследований.

СОВЕТ №2

Изучите возможные методы лечения. После постановки диагноза важно ознакомиться с различными методами лечения, включая медикаментозное лечение, хирургические вмешательства и альтернативные методы, чтобы принять обоснованное решение вместе с врачом.

СОВЕТ №3

Измените образ жизни. Ведение здорового образа жизни, включая здоровое питание, умеренные физические нагрузки и управление стрессом, может помочь улучшить состояние при внутреннем эндометриозе и повысить эффективность лечения.